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2010醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的起付標準由原來的1500元調(diào)降至1000元。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)高至10萬元。
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有下列行為之一的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)《醫(yī)療保險違規(guī)行為行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標準》將取消醫(yī)保定點資格：
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不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用將非參保人員本人的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，金額3000元以上或者違規(guī)行為30人次以上的；
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將醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫(yī)療保險基金支付的；
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將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的；
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將非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付的；
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同時有違反《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》其他款項應(yīng)受行政處罰行為的，且累計金額3000元以上或者累計違規(guī)行為30人次以上的。
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我市新出臺的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的意見》將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險費以及財政補助的資金，歸并成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。
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2010社保年度繳費基數(shù)隨上年度社平工資調(diào)整而提高：社平工資由2695元/ 月調(diào)整為3038元/月。
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或濫用檢查、治療等。
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合廈門市社會保險管理中心做好定點服務(wù)的誠信管理工作：收費人員的醫(yī)保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理；注冊的醫(yī)師、技師、護理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實行實名登記、信用記分。對上述人員的服務(wù)行為管理要按廈門市社會保險管理中心《關(guān)于對醫(yī)保定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員實行信用記分管理工作的通知》、《關(guān)于醫(yī)保定點服務(wù)單位診療科室、項目及相關(guān)工作人員執(zhí)行實名申報管理的通知》執(zhí)行。
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為鼓勵組織和個人積極舉報違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，確保基本醫(yī)療保險基金的安全，維護參保人員的合法權(quán)益，《廈門市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》已開始實施。
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2010醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)保費用支付標準：
用完個人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進入統(tǒng)籌段。
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社平工資
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36456
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三級
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二級
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一級及以下
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起付（用現(xiàn)金按社平工資的百分比支付）
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在職
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用完個人賬戶后→4%（1458.24元）
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退休
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用完個人賬戶后→2%（729.12元）
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統(tǒng)籌醫(yī)療基金個人負擔(dān)比例
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＜5000
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在職
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28%
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醫(yī)療費
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23%
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醫(yī)療費
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8%
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醫(yī)療費
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退休
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14%
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11.5%
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4%
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5000-10000
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在職
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15%
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10%
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4%
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退休
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7.5%
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5%
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2%
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＞10000
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在職
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10%
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7%
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2%
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退休
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5%
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3.5%
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1%
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用符合國家及基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的專用記錄單、票據(jù)和結(jié)算單等。 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員建立門診、住院病歷、醫(yī)療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時，應(yīng)有醒目的醫(yī)保標志，并妥善保存?zhèn)洳?，不得有偽造行為?口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等專科治療以及化驗、檢查（尤其是大型檢查）等必須嚴格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數(shù)、治療部位，牙科治療還須標明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、操作醫(yī)（技）師姓名。 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字。
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目前廈門市社會醫(yī)療保險中有職工和居民醫(yī)療保險二個類別，前者設(shè)個人賬戶，后者未設(shè)。
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參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事（含無證駕駛、酒后駕駛）、自殺自殘（精神病人除外）、工傷事故發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費，醫(yī)療機構(gòu)不得用其社?？ㄋ⒖ㄟM行結(jié)算。除上述原因外，醫(yī)療機構(gòu)不能無故拒絕參保人憑本人社?？ㄋ⒖ň歪t(yī)。
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)時不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費用分多次掛號刷卡結(jié)算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫(yī)療費用。高齡、殘疾或其他行動不便不能親自到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核實并做好代理人身份登記（身份證、社?？◤?fù)印件）工作，診療經(jīng)過要詳細記入病歷；
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參保職工門診醫(yī)療費在社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準內(nèi)、參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)藥費累計不滿1000元的部分，在38家執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，每人每年不超過500元部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報銷；在其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費用，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定支付。
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我市社保年度（包括醫(yī)保年度）是當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費用必須按醫(yī)保年度結(jié)算。屬跨醫(yī)保年度住院時，必須在6月30日進行年度結(jié)轉(zhuǎn)。在本地住院的，由所住醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)；在外地住院的由參保人自己負責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)，在當(dāng)年的9月30前，將上年度（即6月30日前）的費用提交社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
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險種轉(zhuǎn)換后的待遇計算問題：
住院期間險種轉(zhuǎn)換或參保狀態(tài)發(fā)生變動者，其住院醫(yī)療費用的結(jié)算按出院時的參保險種或狀態(tài)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；對個別參保人員，入院后參保險種或狀態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致出院時無法刷卡結(jié)算者，可要求所住院醫(yī)院收費處（或醫(yī)保管理人員）與市社保中心信息科（或醫(yī)療費審核結(jié)算科）聯(lián)系解決；確實無法解決時，可持本人的相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
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廈門市基本醫(yī)療保險咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報電話是：5074550、5110656。
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在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）有以下情形的費用甲方（廈門市社會保險管理中心）不予支付：
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發(fā)生基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統(tǒng)一采購中標零售價的部分；賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數(shù)超出實際進、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費用;
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對違反第十條要求，在對乙方的隨機抽樣稽查中，經(jīng)甲方核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；
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違反第十一條，涉及違規(guī)的醫(yī)療費用；
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發(fā)生第十二條所述情形，醫(yī)療事故及后遺癥所造成的相關(guān)醫(yī)療費用；
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第十三條第一項所述冒卡行為產(chǎn)生的費用；第十三條第三項所列各種情形的費用；
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未按第十四條要求書寫記錄、或偽造醫(yī)療記錄的相關(guān)費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關(guān)材料缺失的費用；
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違反第十五條第一項情形所發(fā)生的費用；
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超第十九條所述范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能與執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費用的；
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違反第十八條及第二十二條要求，超出醫(yī)保用藥目錄范圍，超過藥品材料中標價格標準、超出藥品加成率、違反規(guī)定從非正常渠道采購藥品的費用；
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違反第二十一條要求產(chǎn)生的費用；
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違反第二十三條要求用藥產(chǎn)生的費用；
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違反第二十四條要求，未經(jīng)批準使用的本院制劑產(chǎn)生的費用；
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對違反第二十八條要求，社會保障卡刷卡結(jié)算現(xiàn)場攝像記錄設(shè)施因人為因素損壞，無法正常使用期間產(chǎn)生的醫(yī)保刷卡醫(yī)、藥費用；
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違反第二十九條第一項所產(chǎn)生的費用；
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違反第三十條所引起的基金損失；
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違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；經(jīng)甲方確認屬重復(fù)或濫用的檢查、治療相關(guān)的醫(yī)療費用；乙方刷卡費用總額與醫(yī)生實際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報的業(yè)務(wù)科室、可開展服務(wù)項目的相應(yīng)醫(yī)藥費用，與本單位注冊醫(yī)、技、護等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)藥費用；
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違反三十二條，因乙方編碼對應(yīng)錯誤引起的基金損失；
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被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或被勞動和社會保障行政部門取消定點服務(wù)資格的當(dāng)年度考核保證金。
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在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2010年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）有以下情形之一的，甲方（廈門市社會保險管理中心）將中止與乙方的醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議：
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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情節(jié)較輕，列入預(yù)警處理的不記入平時的考核扣分；違規(guī)情節(jié)較重，列入進一步稽核認定的記入平時的考核扣分；違規(guī)情節(jié)嚴重的，提交有關(guān)行政機構(gòu)處理，乃至追究相關(guān)刑事責(zé)任。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因各種違規(guī)行為而受到相應(yīng)行政處罰，確認造成醫(yī)?；饟p失的，將按規(guī)定予以追回，年終結(jié)算時對這部分費用不予認定，并記入年度考核的相應(yīng)條款中進行扣分。
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2009年7月1日起調(diào)整每月90％預(yù)撥款撥付辦法，每月各定點服務(wù)單位不必到市社保中心核對刷卡費用和開具收款票據(jù)，只需通過現(xiàn)有醫(yī)院接口軟件進行登記申報；年終結(jié)算時，各定點服務(wù)單位按年度結(jié)算總金額開具一張全年收款票據(jù)。
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承擔(dān)體檢的定點醫(yī)療機構(gòu)對體檢人員不得收取掛號費及診察費。
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2008年7月1日起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人個人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例費用：
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個人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入門診總額控制標準；
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個人賬戶可用于抵扣住院起付標準、起付以上的個人自付比例費用及乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入住院定額標準；
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公務(wù)員醫(yī)療補助對象：先用個人賬戶抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例，再按公務(wù)員醫(yī)療補助辦法計算相應(yīng)的待遇。
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定點醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，并配備專（兼）職的醫(yī)保管理人員（注：一級含一級以下醫(yī)療機構(gòu)可兼職；二級含二級以上醫(yī)療機構(gòu)配備專職；三級醫(yī)療機構(gòu)須有對應(yīng)的醫(yī)保管理機構(gòu)），與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)保管理人員有變更的應(yīng)及時告知社保管理機構(gòu)。
社會保障卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用以及辦理其他社會保險業(yè)務(wù)的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規(guī)定：
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定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時：
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必須按規(guī)定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
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不得押卡結(jié)算；
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不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證
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不得將非醫(yī)保支付范圍的項目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結(jié)算。
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參保人在本市醫(yī)療保險定點服務(wù)單位就醫(yī)、購藥時應(yīng)使用本人社會保障卡進行刷卡結(jié)算，不得有下列行為：
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將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥；
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冒用他人的社會保障卡就醫(yī)和購藥；
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偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費；
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利用社會保障卡獲取其他非法利益；
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其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。
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對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
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暫停其醫(yī)療保險待遇2個月以上6個月以下；
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造成醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
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構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
友情提示：相關(guān)最新政策、規(guī)定，請及時登閱廈門市勞動和社會保障局網(wǎng)（www.xmldbzj.gov.cn），廈門市社會保障卡信息網(wǎng)。
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項目 |
三級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
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門診 |
1000元以下 |
個人自付 |
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1000-5000元以下 |
70% |
60% |
50% |
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5000-10000元以下 |
60% |
50% |
40% |
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≥10000元 |
40% |
30% |
20% |
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住院 |
起付
標準 |
首次住院 |
1458.24 |
911.4 |
364.54 |
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-4% |
-2.50% |
-1% |
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二次及以上住院 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
|
-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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10000元以下 |
45% |
35% |
25% |
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10000-20000元以下 |
40% |
30% |
20% |
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≥20000元 |
35% |
25% |
15% |
家庭
病床 |
起 付 標 準 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
|
-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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個 人 自 付 |
35% |
25% |
15% |
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最高統(tǒng)籌上限 |
戶籍遷入不滿一年的，社會統(tǒng)籌基金支付門診和住院醫(yī)療費用的最高限額，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額的50%。戶籍遷入每滿一年的，社會統(tǒng)籌基金支付限額提高10％。 |
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參保條件 |
①勞動年齡內(nèi)及勞動年齡以上未參加任何醫(yī)療保險的本市戶籍非從業(yè)人員； |
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②持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員； |
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③持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員。 |
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備注 |
*參保人員門診起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用，在執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，不超過500元部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報銷，在其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費用，由個人全部自付。 |
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① 持有《中華人民共和國殘疾人證》并完全或大部分喪失勞動能力的殘疾人員及持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員,個人免繳醫(yī)保費。 |
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②對連續(xù)參保者，其門診報銷比例在原基礎(chǔ)上，每滿一年提高一個百分點，最多可提高5個百分點。07年1月份參保者，1－6月可按一個年度計算。 |
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③本年度基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌最高限額為10萬元； |
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④每年3月10日至5月25日向所在居委會申報并繳納下一年度醫(yī)療保險費。 |
當(dāng)前位置： 
